คสรท.ซัด “ประกันสังคม” ออกเกณฑ์จ่ายเงินเพิ่มให้ รพ.ซ้ำซ้อนเสียเงิน 8 พันล้าน สปส.แย้งทำตามกฎหมาย

คสรท.ซัด “ประกันสังคม” ออกเกณฑ์จ่ายเงินเพิ่มให้ รพ.ซ้ำซ้อนเสียเงิน 8 พันล้าน สปส.แย้งทำตามกฎหมาย

คสรท.งัดข้อมูลกฎหมาย ประกันสังคมจ่ายเงิน HA ให้สถานพยาบาล ไม่ตรงเจตนารมณ์เพื่อการรักษา ด้านสปส.แย้ง จ่ายเพื่อให้ผู้ประกันตนเข้าถึงการรักษาที่มีมาตรฐาน ด้านคุณภาพ ย้ำมีการรับฟังที่ประชุมที่มีตัวแทนผู้ประกันตน นายจ้าง และสถานพยาบาล พร้อมมีกฎหมายรองรับ

เมื่อวันที่ 28 พฤศจิกายน 2561 คณะกรรมการสมานฉันท์แรงงานไทย (คสรท.) จัดเสวนา “จากการจ่ายตามค่า HA. สู่การจ่ายตามคุณภาพของสถานพยาบาล ใครได้ใครเสีย” ที่โรงแรมนารา แจ้งวัฒนะ อันเนื่องจากมาคณะกรรมการประกันสังคม (บอร์ดสปส.) เรื่องหลักเกณฑ์และอัตราสำหรับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตราย หรือเจ็บป่วยอันไม่ใช่เนื่องจากงาน ลงวันที่ 25 ธันวาคม 2546 โดยกำหนดเกณฑ์ค่ารักษาพยาบาลให้กับโรงพยาบาลตามข้อตกลงของสำนักงานประกันสังคม(สปส.) หากโรงพยาบาลได้รับการรับรองมาตรฐานก็จ่ายค่ารักษาพยาบาลมาตรา 63 ที่บัญญัติไว้ว่าประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตราย หรือเจ็บป่วยอันไม่ใช่เนื่องจากการทำงาน ได้แก่ 1. คำวินิจฉัยโรค 2 ค่าบำบัดทางการแพทย์ 3. ค่ากินอยู่และรักษาพยาบาลในสถานพยาบาล 4. ค่ายา และค่าเวชภัณฑ์ 5. ค่ารถพยาบาล หรือค่าพาหนะรับ-ส่งผู้ป่วย  6. ค่าบริการอื่นๆที่จำเป็น เพิ่มอีก 80 บาท และ 40 บาท ตามเกณฑ์เงื่อนไข ตามวรรค 3 ใน(1) ของข้อ 5 แห่งประกาศคณะกรรมการแพทย์ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม 2533 เรื่องหลักเกณฑ์ และอัตราสำหรับประโยชน์ทดแทนกรณีประสบอันตราย หรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงาน ลงวันที่ 7 พ.ค.2557 โดยผู้ร่วมเสวนา

นายพรนาราย ทุยยะค่าย ทนายความ กล่าวว่า การออกระเบียบการรักษาเงิน เดิมจะมีการใช้เงินไม่กี่เรื่องเพื่อการรักษาให้ผู้ประกันตนหายป่วย แต่มาตรา 63 มีการกำหนดเพิ่มเติม ค่าใช้จ่ายที่จำเป็น ที่ทางคณะกรรมการแพทย์ หมายถึงการให้เงินพิเศษกับทางโรงพยาบาล เพิ่มเงินค่าหัว โดยดูจากจำนวนคนที่มาใช้บริการโรงพยาบาล โดยหากดูกฎหมายประกันสังคม เงินที่มีในกองทุนประกันสังคมนั้นเพื่อผู้ประกันตน ไม่ใช่ให้กับสถานพยาบาล ซึ่งได้มีการฟ้องศาลปกครอง โดยครั้งแรกศาลไม่รับฟ้อง มองว่านายชาลี ลอยสูง ไม่ใช่ผู้เสียหาย แต่เมื่ออุทธรณ์ไปที่ศาลอุทธรณ์ได้รับพิจารณาคดีเพื่อฟ้องร้อง และระหว่างที่จะดำเนินคดี ทางคณะกรรมการแพทย์ได้ยกเลิกเพิกถอนระบบHA และประกาศฉบับใหม่เปลี่ยนเป็น การบริการที่ดี ด้วยมีการประเมินจากผู้ใช้บริการให้คะแนนโรงพยาบาล โดยทางสปส.จ่ายเม็ดเงินให้ทางโรงพยาบาลเหมือนเดิม ส่งผลให้ทางนายชาลี ลอยสูง กับพวก ไปฟ้องร้องต่อศาลปกครองอีกครั้ง โดยครั้งนี้มีการเรียกร้องให้โรงพยาบาลคืนเงินให้กับทางสปส. แต่ว่าศาลท่านมองว่าเป็นคดีที่เกี่ยวกับค่าเสียหายจึงให้นายชาลิกับพวกนำเงินไปค้ำประกันที่ศาลด้วย หากไม่ไปจ่ายคดีก็จะหลุดไป โดยตามจริงแล้ว เงินดังกล่าวที่ฟ้องไม่ได้เข้ากระเป๋าผู้ฟ้องแต่เป็นการฟ้องเพื่อให้คืนเงินให้กับสำนักงานประกันสังคม เพื่อผู้ประกันตนในระบบ

นายชาลี ลอยสูง รองประธานคสรท. กล่าวว่า ประกันสังคมกล่าวเสมอว่า เงินในกองทุนจะมีปัญหาเมื่อมีการจ่ายเงินผู้ประกันตนกรณีบำนาญชราภาพ ซึ่งได้เก็บเงินสมทบผู้ประกันตนเมื่อครบ 15 ปี อายุครบ 55 ปี จะได้รับบำนาญชราภาพเป็นรายเดือนซึ่งได้มีการจ่ายบำนาญแล้ว ตั้งแต่ปี 2557  โดยคาดว่าอีกไม่นานเงินจะหมด จึงมีแนวคิดในการชะลอการจ่ายเงินบำนาญชราภาพด้วยการแก้ไขกฎหมายขยายอายุการรับสิทธิโดยจะขยายออกไปถึงอายุ 60 ปี ในฐานะผู้เกษียณอายุ มองว่าเป็นการเสียประโยชน์จากการที่คณะกรรมการแพทย์นำเงินประกันสังคมไปให้ทางโรงพยาบาลเอกชน ซึ่งหากสังเกตจะพบประเด็นการต่ออายุของโรงพยาบาลเอกชน กับสปส. ซึ่งบางโรงพยาบาลได้รับค่าHAแล้วออกจากระบบประกันสังคมไป เพื่อไปรับบริการรักษาชาวต่างชาติ เพื่อโรงพยาบาลมีการพัฒนาระบบที่ได้มาตรฐานแล้ว ซึ่งถามว่าผู้ประกันตนได้รับบริการที่ดีพอจริงหรือ ซึ่งยังคงถูกแบ่งเป็นชนชั้น แบบจ่ายสด กับแบบผู้ประกันตน และโรงพยาบาลเอกชนบางส่วนที่ยังรับผู้ประกันตนต่อมีการขยายสาขาออกไป เขาต้องการผลกำไร การนำเงินของผู้ประกันตนจ่ายให้โรงพยาบาลเป็นค่าบริการทางการแพทย์ ซึ่งจริงแล้วอยู่ในค่าหัวแล้ว จึงไม่เป็นธรรมที่จะจ่ายค่าบริการอะไรอีก

วันนี้คสรท.ยังคงเสนอว่า สปส.ต้องเป็นองค์กรอิสระ ปลอดการแทรกแซงจากรัฐ ต้องบริหารแบบโปร่งใส มีส่วนร่วมอย่างแท้จริง กฎหมายใหม่ที่ออกมากำหนดให้มีการเลือกตั้งคณะกรรมการบริหารประกันสังคม (บอร์ดสปส.) แบบหนึ่งสิทธิหนึ่งเสียง แต่วันนี้บอร์ดสปส.ยังมาจากการใช้อำนาจพิเศษมาตรา 44 แต่งตั้งมา จึงไม่มีความชอบธรรมและไม่ได้มีอำนาจจริง

นายไพโรจน์ พลเพชร สมาคมนักกฎหมายสิทธิมนุษยชน กล่าวว่า โดยกฎหมายให้อำนาจเจ้าหน้าที่รัฐพิจารณาใช้อำนาจนั้นตามหลักนิติรัฐจะใช้กฎหมายต้องสอดคล้องหรือไม่ ต้องดูเจตนารมณ์ ของกฎหมาย ซึ่งมีความต้องการดูแล 7 เรื่อง คือประสบอันตรายหรือเจ็บป่วย  ทุพพลภาพ  ตาย  ไม่เนื่องจากการทำงาน  รวมถึงการคลอดบุตร  สงเคราะห์บุตร  ชราภาพ  และการว่างงาน  โดยมองไปที่ผู้ประกันตน ผู้รับผิดชอบร่วมคือ ลูกจ้าง นายจ้าง รัฐในการสมทบเงินเข้ากองทุน การออกกฎหมายต้องมีประกาศกฎระเบียบ กติกา เพื่อให้กฎหมายมีประสิทธิภาพ ตามสิทธิประโยชน์ 7 เรื่องว่ามีอะไรบ้าง อย่างมาตรา 63 เรื่องเจ็บป่วย ประสบอันตรายที่ไม่ใช่จากการทำงาน หากเจ็บป่วย ประสบอันตรายสมควรจ่ายอะไรบ้าง เติมเรื่องส่งเสริมบริการ ซึ่งมีการปรับกฎหมายเพื่อให้สอดคล้องด้วยมีโรคที่เกิดใหม่ๆขึ้น จึงได้มีการออกกฎหมาย กฎระเบียบ กติกาใหม่ตามที่กฎหมายเปิดไว้ เพื่อให้สอดคล้องสถานการณ์ ซึ่งจะได้มีการดูแลผู้ประกันตน และอยู่ในสิทธิประโยชน์ 7 เรื่อง การแก้ไขให้มีระบบ HA เพื่อจ่ายเงินให้กับสถานประกอบการพยาบาลจึงถือว่าไม่เกี่ยวกับผู้ประกันตนเป็นการทำผิดตั้งแต่แรก เพราะการควบคุมคุณภาพของโรงพยาบาลต้องทำ และมีองค์กรมหาชนเพื่อการตรวจสอบคุณภาพให้มีมาตรฐาน เป็นหน้าที่ของโรงพยาบาลไม่ใช่สำนักงานประกันสังคม การนำเงินจากกองทุนประกันสังคมไปจ่ายให้มีการพัฒนาคุณภาพ จึงถือว่าผิดวัตถุประสงค์ การฟ้องร้องต่อศาลปกครองจึงทำได้ เมื่อรู้ว่าผิดก็มีมติยกเลิก แต่ปรับคำใหม่ ว่าจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ ซึ่งมาดูจากการร้องเรียนโรงพยาบาลว่ามีการร้องเรียนมากเพียงใด หากร้องเรียนมากถือว่าการบริการมีปัญหา ประกันสังคมต้องตรวจสอบ หรือยกเลิกสัญญา แต่ไม่เป็นเช่นนั้นทางประกันสังคมกับนำเงินไปให้สถานพยาบาลเพื่อพัฒนาคุณภาพการบริการทั้งที่ควรเป็นหน้าที่ของโรงพยาบาล ถามว่าค่าบริการทางการแพทย์มีการจ่ายหรือไม่ มีการจ่ายแล้ว ประกันสังคมอนุมัติเงินให้โรงพยาบาลจึงไม่ได้เป็นไปตามกฎหมายประกันสังคม มาตรา 63 ( 8) ไม่เป็นไปตามเจตนารมณ์ของกฎหมาย ที่ต้องการดูแลผู้ประกันตนโดยตรง ไม่ใช่สถานพยาบาล การที่ผู้ประกันตนฟ้องร้องนั้นถูกต้องแล้วเพราะเป็นประโยชน์สาธารณะและเห็นด้วยกับการเสนอให้มีการปฏิรูปประกันสังคม ทำอย่างไรเพื่อให้เกิดการเปลี่ยนแปลงจริง

จากนั้น คณะกรรมการสมานฉันท์แรงงานไทย (คสรท.)ได้จัดแถลงข่าว “จากการจ่ายตามค่า HA สู่การจ่ายตามคุณภาพของสถานพยาบาล ใครได้ใครเสีย” นำโดยนายชาลี ลอยสูง รองประธานคณะกรรมการสมานฉันท์แรงงานไทย (คสรท.) โดยมีเนื้อหาดังนี้

สืบเนื่องจากเมื่อวันที่ 31 พฤษภาคม 2561 คณะกรรมการแพทย์ ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ.2533 ได้ออกประกาศเรื่อง หลักเกณฑ์และอัตราสำหรับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตราย หรือเจ็บป่วยอันไม่เนื่องจากการทำงาน โดยความเห็นชอบของคณะกรรมการประกันสังคม ทั้งนี้ให้มีผลใช้บังคับตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม 2561 เป็นต้น พบว่า ประกาศฉบับนี้

ประการที่ 1 เป็นการยกเลิกประกาศฉบับเดิม เรื่องการจ่ายเงินตามค่า HA หรือที่เรียกทางการว่า “ประกาศคณะกรรมการแพทย์ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม เรื่องหลักเกณฑ์และอัตราสำหรับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตราย หรือเจ็บป่วยอันไม่เนื่องจากการทำงาน ลงวันที่ 25 ธันวาคม 2546 ซึ่งแก้ไขเพิ่มเติมวันที่ 12 กันยายน 2560”

ประกาศฉบับนี้ได้กำหนดเกณฑ์ให้มีการจ่ายเงินเพิ่มขึ้นให้กับโรงพยาบาลที่อยู่ในข้อตกลงของสำนักงานประกันสังคม หากโรงพยาบาลแห่งนั้นได้ผ่านการรับรองมาตรฐานคุณภาพตามหลักเกณฑ์ และเงื่อนไข ซึ่งเรียกว่า ค่า HA (Hospital Accreditation) เช่น โรงพยาบาลต้องมีห้องปลอดเชื้อ มีห้องผ่าตัดที่ได้มาตรฐาน เป็นต้น ก็ให้จ่ายค่ารักษาพยาบาลเพิ่มขึ้นอีก 80 บาท และ 40 บาท ตามลำดับ

ประการที่ 2 เป็นการกำหนดอัตราการจ่ายเงินใหม่ให้สถานพยาบาลที่อยู่ในความตกลงของสำนักงานประกันสังคมใน 3 ลักษณะคือ

1) เหมาจ่ายตามจำนวนผู้ประกันตนที่มีชื่อลงทะเบียนตามสถานพยาบาลแห่งนั้นๆในอัตรา 1,500 บาทต่อคน/ปี

2) จ่ายเป็นค่าบริการทางการแพทย์เพิ่มขึ้นอีก 447 บาท สำหรับสถานพยาบาลที่ต้องรับภาระกรณีโรคที่มีภาระเสี่ยงตามอัตราการใช้ทางการแพทย์

  1. สถานพยาบาลที่การให้บริการมีคุณภาพ และผลลัพธ์คุณภาพตรงตามตัวชี้วัดที่กำหนดในอัตราไม่เกิน 60 บาทต่อคนต่อปี

จากที่กล่าวมาคณะกรรมการสมานฉันท์แรงงานไทย เห็นว่า

  1. การประกาศหลักเกณฑ์ และอัตราสำหรับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตราย หรือเจ็บป่วยอันไม่เนื่องจากการทำงาน ลงวันที่ 31 พฤษภาคม 2561 ถือได้ว่า ขาดการมีส่วนร่วมของผู้ประกันตนในฐานะผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย ทั้งการกำหนดกฎเกณฑ์ และการตรวจสอบการใช้เงินดังกล่าว ขณะเดียวกันยังเป็นการนำเงินของผู้ประกันตนไปจ่ายให้กับโรงพยาบาลโดยที่มิใช่เพื่อการรักษาพยาบาล เนื่องจากพระราชบัญญัติประกันสังคม (ฉบับที่ 4) พ.ศ.2558 ได้ระบุไว้ในมาตรา 63 ว่า ค่าบริการอื่นๆที่จำเป็น ย่อมสามารถตีความตามเจตนารมณ์ได้ว่า ต้องเป็นค่าใช้จ่ายในการที่ผู้ประกันตนได้ใช้บริการในการรักษานั้นโดยตรงและต้องเป็นค่าใช้จ่ายที่จำเป็นอีกด้วย กล่าวคือ หากไม่จำเป็นแล้วอาจทำให้การรักษานั้นไม่เป็นผล คือ ไม่สามารถหายจากโรค หายจากการเจ็บป่วย หรือทำให้ผู้ประกันตนถึงแก่ชีวิตได้ แต่การที่คณะกรรมการแพทย์ ได้ออกประกาศฉบับดังกล่าว โดยเฉพาะการจ่ายเงินในลักษณะที่ 3 คือ จ่ายให้กับสถานพยาบาลที่บริการมีคุณภาพ และผลลัพธ์คุณภาพการให้บริการที่ดีตามตัวชี้วัดที่เกี่ยวข้อง ในอัตราไม่เกิน 60 บาทต่อคนต่อปี เห็นได้ว่าเป็นการจ่ายให้กับโรงพยาบาลที่ไม่เกี่ยวกับการรักษาโดยตรงต่อตัวผู้ประกันตน อีกทั้งเป็นการกำหนดกฎเกณฑ์เพื่อเอื้อให้กับโรงพยาบาลได้รับประโยชน์จากเงินกองทุนประกันสังคมมากขึ้น
  2. ประกาศฉบับนี้จึงทำให้สำนักงานประกันสังคม ต้องจ่ายเงินให้กับโรงพยาบาลในความตกลงปีละหลายร้อยล้านบาท และเป็นการจ่ายที่ซ้ำซ้อน จ่ายโดยไม่มีกฎหมายให้อำนาจให้จ่ายได้ เนื่องจากพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ.2533 ได้ระบุไว้ในมาตรา 9 วรรค 3 ว่า “คณะกรรมการมีอำนาจหน้าที่ดังต่อไปนี้ (3) วางระเบียบโดยความเห็นชอบของกระทรวงการคลังเกี่ยวกับการรับเงิน การจ่ายเงิน และการเก็บรักษาเงินของกองทุน” เห็นได้ว่า คณะกรรมการประกันสังคม จึงไม่มีอำนาจในการจ่ายเงินกองทุน หากจะจ่ายต้องได้รับความเห็นชอบจากกระทรวงการคลังก่อน นี้จึงถือได้ว่า เป็นการออกประกาศหรือมีมติโดยมิชอบด้วยกฎหมาย และไม่สอดคล้องกับเจตนารมณ์ของพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 จึงเป็นการกระทำผิดกฎหมายอย่างชัดเจน อันจำเป็นต้องเพิกถอนต่อไป

จากนั้นนายชาลี ลอยสูง และสมาชิกคณะกรรมการสมานฉันท์แรงงานไทยได้เดินทางไปยื่นหนังสือถึงเลขาธิการสำนักงานประกันสังคม ต่อประเด็นดังกล่าวอีกด้วย

ต่อมาเมื่อวันที่ 29 พฤศจิกายน 2561 มติชนออนไลน์รายงานว่า  พล.ต.อ.อดุลย์ แสงสิงแก้ว รัฐมนตรีว่าการกระทรวงแรงงาน กล่าว ถึงกรณีที่คณะกรรมการสมานฉันท์แรงงานไทย เปิดเผยถึงการบริหารงานของกองทุนประกันสังคม ว่ามีการจ่ายเงินให้แก่โรงพยาบาลซ้ำซ้อน เพิ่มเติมจากการจ่ายเงินเหมาจ่ายรายหัว ทำให้ต้องสูญเสียเงินกว่า 8-9 พันล้านบาท และได้มีการฟ้องร้องศาลปกครองนั้น ได้รับรายงานเรียบร้อยแล้ว และทางสำนักงานประกันสังคม (สปส.) ได้ชี้แจงว่า เป็นเรื่องของการให้บริการ และดูแลผู้ประกันตน เนื่องจากปี 2551 เกิดปัญหาการร้องเรียนมากว่าไม่ได้รับการดูแลจากโรงพยาบาลในเครือข่ายดังนั้น ประกันสังคม โดยคณะกรรมการการแพทย์ จึงหาแนวทางในการพัฒนาระบบการให้บริการ ซึ่งเจตนา คือต้องการให้ผู้ประกันตนได้รับการบริการ และการดูแลอย่างดีที่สุด แต่เมื่อมีข้อท้วงติง จึงมอบหมายให้สปส.หาข้อมูลและรายละเอียดเพื่อชี้แจงอีกครั้ง

ด้านนายอนันต์ชัย อุทัยพัฒนาชีพ เลขาธิการสำนักงานประกันสังคม ชี้แจงว่า ตามที่คสรท.ยื่นหนังสือต่อสปส.นั้น สปส.ได้มีการประชุมและรับฟังความคิดเห็นผู้เข้าร่วมประชุม โดยมีตัวแทนผู้ประกันตน นายจ้าง และสถานพยาบาลเห็นด้วย และค่าบริการทางการแพทย์เดิมจะจ่ายในรูปแบบเหมาจ่าย ซึ่งไม่สะท้อนคุณภาพ การให้บริการแก่ผู้ประกันตน ดังนั้น การจ่ายค่าบริการเพิ่มเป็นการพัฒนาคุณภาพการให้บริการของสถานพยาบาล และเป็นในลักษณะเดียวกับเงินเหมาจ่าย จะเป็นประโยชน์โดยตรงกับผู้ประกันตนที่เข้ารับบริการ เพื่อให้ได้รับการดูแลรักษาที่ดีขึ้น และยังเป็นการป้องกันการเกิดข้อร้องเรียนในกรณีที่ผู้ประกันตนได้รับการรักษาไม่เหมาะสม ตามมาตรฐานทางด้านการแพทย์ เป็นการจ่ายเพื่อยกระดับความพึงพอใจของผู้ประกันตนในการเข้ารับบริการ ทางการแพทย์ ซึ่งมีตัวชี้วัดความพึงพอใจในการให้บริการ โดยสะท้อนผลลัพธ์การให้บริการของสถานพยาบาลที่อยู่ในระบบประกันสังคม ทั้งนี้ เพื่อประโยชน์ของผู้ประกันตน อย่างไรก็ตามการจ่ายเงินทุกประเภทของสำนักงานประกันสังคมมีระเบียบคณะกรรมการประกันสังคม(บอร์ดสปส.)ว่าด้วย การรับเงิน การจ่ายเงิน และการเก็บรักษาเงินกองทุน พ.ศ.2555 ซึ่งแก้ไขเพิ่มเติมโดยระเบียบบอร์ดสปส. การจ่ายเงิน และการเก็บรักษาเงินกองทุน (ฉบับที่ 2) พ.ศ.2558 (โดยความเห็นชอบของกระทรวงการคลัง) ข้อ 12 (1) จ่ายเป็นค่าบริการ ทางการแพทย์ หรือค่ายาตามหลักเกณฑ์ และอัตราที่คณะกรรมการแพทย์กำหนด โดยความเห็นของบอร์ดสปส.

นักสื่อสารแรงงาน รายงาน